Seul le propriétaire du terrain visé peut signer la demande de permis ou de certificat. Le propriétaire peut cependant autoriser un signataire à l’aide d’une procuration écrite.
Le présent formulaire est mis à la disposition du propriétaire pour désigner, s’il y a lieu, une personne pour la signature.

Je, soussigné(e)
Demeurant au :(Nécessaire)
Propriétaire du :(Nécessaire)
Types de fichier acceptés : jpg, pdf, png, Taille maximum des fichiers : 32 MB.
* Une pièce d’identité est demandée afin de confirmer l’identité et la signature du propriétaire ainsi que celle de la personne autorisée.
Autorise M./Mme :(Nécessaire)
Demeurant au :(Nécessaire)
Types de fichier acceptés : jpg, pdf, png, Taille maximum des fichiers : 32 MB.
* Une pièce d’identité est demandée afin de confirmer l’identité et la signature du propriétaire ainsi que celle de la personne autorisée.

À faire toute demande suivante pour moi

En matière d'urbanisme
En matière de taxation

J’assure l’entière responsabilité rattachée à cette autorisation ainsi qu’à toute information et documents signés par la personne que j’autorise dans cette demande.

Nom et prénom
MM slash DD slash YYYY

Important :

Cette procuration est valide pour une durée maximale d’une année à compter de la date de signature.